2022年6月18日15时40分,南丹县明勇木材加工厂移动式断料机岗位发生一起机械伤害事故,造成1人受伤。直接经济损失约15万元。
为深入开展事故调查工作,南丹县人民政府于6月22日成立了由县应急局、林业局、公安局、总工会、监察委组成的南丹县明勇木材加工厂“6·18”机械伤害事故调查组,对该起事故展开调查。通过现场勘查、查阅有关材料、询问相关人员等调查取证和综合分析研究,查明了事故发生经过及原因,认定了事故性质,分清了事故责任,总结了事故教训,提出了事故防范和整改措施,对事故单位及相关责任人提出了处理建议。现将调查结果报告如下:
一、事故单位概况
南丹县明勇木材加工厂成立于2019年03月01日,是一家主要从事有木材加工及销售私营企业,公司类型为个体工商户,法定代表人:张明标。公司生产地址位于南丹县城关镇中平村甲界屯,生产场地为租用,占地约3300平方米,现有员工21名,主要产品为工程方条及小拼板。公司取得市场监管部门核发的营业执照,统一社会信用代码为92451221MA5NMGMG10。公司主要负责人为张明标,公司成立由张民标为组长,张明勇为副组长,张文汉、兰小爱、王秀敏为成员的安全生产工作领导小组。
公司设有带锯岗位、拼板岗位、多面锯岗位、移动断条料岗位。发生事故的地点位于该移动式断料机岗位。
二、事故发生及救援经过
2022年6月18日早上7时30分,南丹县明勇木材加工厂工人陈朝元、莫锦扬、刘仁思三人一起开展断料作业,陈朝元、莫锦扬负责将原木抬到断料机进行切割,刘思仁负责打扫断料机切割过程中掉落在地面的木渣及废料。15时51分刘仁思在用铲子将地面木渣装袋时,位于其背后的遮阳伞被大风吹倒,遮阳伞伞杆压向刘仁思右肩部,刘仁思站立不稳倒向了正在运转的断料机,导致左臂及背部被断料机电锯锯伤。
陈朝元、莫锦扬去取原木到断料机的过程中,听见了刘仁思的喊叫,两人回头看见刘仁思倒在断料机旁,左手臂及背部被割伤流血不止,陈朝元立即关闭断料机电源,跑向刘仁思,并与莫锦扬将其扶坐在地面,公司负责人张明标在办公室门口看到后立即跑到现场并拨打120急救,同时和在场工人一起对刘仁思进行简单包扎。大约半小时,120救护车赶到将刘仁思送往南丹县中医院,17时许,南丹县中医院救护车将刘仁思送往河池市人民医院治疗。
2022年6月18日,河池市人民医院重症医学科将刘仁思收治入院抢救治疗,入院诊断为:1、左胸壁开放性损伤;2、左开放性气胸;3、左肋骨骨折(第5-8肋骨);4、左肺挫伤;5、左开放性肩胛骨骨折;6、左开放性肱骨骨折;7、左肩关节处创伤性切断;8、失血性休克;9、贫血;10、低蛋白血症;11、低钾血症;12、肝损害。经治疗2022年9月5日出院。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人受伤。伤者,刘仁思,女,48岁,系广西南丹县 ,身份证号: ,为南丹县明勇木材加工厂临时工。
事故直接经济损失约15万元。
四、事故发生原因及性质
(一)直接原因
南丹县明勇木材加工厂提供遮阳伞遮阳未采取防倾倒措施,导致被大风吹倒,引发刘仁思受伤。
(二)间接原因
1.南丹县明勇木材加工厂安全管理不到位,公司虽制定有《安全隐患排查、整改制度》,但对作业现场的安全隐患排查不彻底,对遮阳伞倾倒伤人隐患未能及时排查治理。
2.南丹县明勇木材加工厂对员工安全教育培训不到位,公司虽制定有《安全教育与培训制度》,但未严格执行,刘仁思上岗前未对其进行“三级”教育培训。
3、南丹县明勇木材加工厂落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制不到位,未全面辨识企业生产各环节危险因素辨识,对安全风险实施分类分级管控,未强化隐患排查治理,将安全事故遏制在萌芽状态。
(三)事故性质
经事故调查组对事故的原因调查分析,认定这是一起生产安全责任事故。
五、对事故单位、责任人的责任认定及处理建议
(一)对事故单位的责任认定及处理建议
南丹县明勇木材加工厂对职工安全教育培训不到位,刘仁思上岗位前未进行“三级”安全教育培训,违反《安全生产法》第二十五条第一款第(二)项规定;对作业现场的安全隐患排查不彻底,对遮阳伞倾倒伤人隐患未能及时排查治理,违反《安全生产法》第二十五条第一款第(五)项规定,对事故负有责任。建议南丹县应急管理局依据《安全生产法》相关规定对事故负有责任的南丹县明勇木材加工厂予以相应的经济处罚。
(二)对事故责任人的责任认定及处理建议
1.南丹县明勇木材加工厂法人张明标作为公司安全生产主要负责人,对公司安全管理机构落实公司规章制度及安全管理职责督促检查不到位,对事故发生负有领导责任。建议南丹县明勇木材加工厂依照内部管理规定对张明标进行处理,处理结果报南丹县应急管理局。
2.南丹县明勇木材加工厂安全生产工作领导小组副组长张明勇,作为公司安全生产领导小组副组长,未能按照公司《安全生产管理人员安全生产岗位职责》,认真组织开展公司安全生产教育和培训以及隐患排查治理等职责,建议南丹县明勇木材加工厂依照内部管理规定对张明勇进行处理,处理结果报南丹县应急管理局。
3.南丹县明勇木材加工厂安全生产工作领导小组成员张文汉,作为公司安全生产领导小组成员,未能按照公司《安全生产管理人员安全生产岗位职责》,认真组织开展公司安全生产教育和培训以及隐患排查治理等职责,建议南丹县明勇木材加工厂依照内部管理规定对张文汉进行处理,处理结果报南丹县应急管理局。
4.南丹县明勇木材加工厂安全生产工作领导小组成员兰小爱,作为公司安全生产领导小组成员,未能按照公司《安全生产管理人员安全生产岗位职责》,认真组织开展公司安全生产教育和培训以及隐患排查治理等职责,建议南丹县明勇木材加工厂依照内部管理规定对兰小爱进行处理,处理结果报南丹县应急管理局。
5.南丹县明勇木材加工厂安全生产工作领导小组成员王秀敏,作为公司安全生产领导小组成员,未能按照公司《安全生产管理人员安全生产岗位职责》,认真组织开展公司安全生产教育和培训以及隐患排查治理职责,建议南丹县明勇木材加工厂依照内部管理规定对王秀敏进行处理,处理结果报南丹县应急管理局。
六、事故教训及防范措施
南丹县明勇木材加工厂“6·18”机械伤害事故,暴露了公司安全管理不到位、安全教育培训不到位等问题。为杜绝类似事故再次发生,提出如下防范措施:
(一)南丹县明勇木材加工厂要将这起事故情况在全公司进行通报。认真反思,深刻吸取事故教训,举一反三,深入排查整治事故隐患和管理缺陷。
(二)南丹县明勇木材加工厂要对公司全体员工“三级”教育培训情况进行一次全面的自查自纠,必须确保所有职工经过教育培训考试合格后方可录用上岗作业。
(三)南丹县明勇木材加工厂要加强安全管理人员教育培训,特别是要加强现场管理人员安全培训,要重点培训公司制定的各项安全管理制度及操作规程,确保管理人员熟悉各项安全制度及操作规程,以便正确指导和督促职工遵守公司各项安全规章制度。